Lab findings predictors of activity among patients with Systemic Lupus Erythematosus

Resumen #

Introducción: el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune de etiología compleja. Los criterios clínicos de actividad SLEDAI se apoyan en las determinaciones de laboratorio para su interpretación.

Objetivo: identificar variaciones en los parámetros de laboratorios predictores de actividaden pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Métodos: se realizó un estudio observacional analítico y retrospectivo entre los años 2015 al 2020. Se seleccionaron 22 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, pertenecientes a un centro hospitalario. Las variables fueron ordenadas en grupos, se estudiaron variables epidemiológicas y clínicas, antecedentes patológicos personales y resultados de pruebas de laboratorio. EL análisis estadísticos se efectuó por medio del software Statistical Package for the Social Sciences con un intervalo de confianza del 95 %.

Resultados: predominó el sexo femenino (90 %) y el color de la piel mestizo (59,1 %). El índice de masa corporal ofreció diferencias significativas entre un lupus en actividad y sin ella (p=0,003). Un peso menor (p=0,008), niveles disminuidos de albúmina plasmática (p=0,002), de hemoglobina (p=0,000) y de hematocrito (p=0,002) se relacionaron con periodos de actividad. Otros parámetros con un incremento constante y valor predictivo fueron los niveles de globulinas (p=0,053) y la eritrosedimentación (p=0,000). La razón albúmina/globulinas ofreció una marcada diferencia entre las exacerbaciones y remisiones (p=0,002).

Conclusiones: el índice de albúmina globulina invertido, los bajos niveles de hemoglobina,la reducción del peso y una eritrosedimentación elevada, tienen un alto valor predictivo enlas exacerbaciones del lupus eritematoso sistémico.

Palabras Clave: Lupus eritematoso sistémico; autoinmunidad; enfermedades atoinmunes; reumatología; prueba de laboratorio; lípidos.

Introducción #

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que afecta al sistema osteomioarticular, a distintos órganos y sistemas de órganos.(1) Los criterios de clasificación del LES son múltiples, con una complejidad aceptada y reconocida. Nuevos métodos de análisis de muestras son objetos de estudio para elevar la sensibilidad de pruebas delaboratorio predictoras de actividad.(2),(3)

La etiopatogenia del LES incluye la producción de auto-anticuerpos dirigidos hacia isoantígenos. Los isoantígenos forman inmunocomplejos múltiples circulantes que generan una respuesta inflamatoria sistémica o localizada.(4)

Las estimaciones de mayor significación en la incidencia y prevalencia del LES corresponden a América del Norte con 23,2 casos por cada 100 000 personas al año y 241 enfermos por cada 100 000 personas respectivamente. Las incidencias más bajas se sitúanen África y Ucrania (0,3/100 000 personas al año), mientras que la menor prevalencia se registra en Australia septentrional. Las mujeres son las más afectadas en todas las edades y grupos étnicos.(5)

Las tasas de hospitalización por año en los pacientes con LES ascienden hasta el 50 % en Dinamarca y oscilan entre el 22 y el 28 % en Canadá. Las principales causas de hospitalizaciones incluyen LES en actividad e infecciones.(6) Las hospitalizaciones frecuentes se relacionan con una mayor presencia de erupción malar, artritis, anemia e hipoalbuminemia.(7)

Los datos específicos acerca de las tasas de hospitalización y alteraciones en los parámetros de laboratorio son indispensables en la evaluación integral de pacientes con LES. La presente investigación tiene como objetivo identificar variaciones en los parámetros de laboratorio con valor predictivo de actividad en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Método #

Se realizó una investigación aplicada, analítica y retrospectiva en el período de 2015 al 2020. Para ello se recuperaron los registros de ingresos de pacientes con LES atendidos en el hospital Clínico Quirúrgico Celia Sánchez Manduley del municipio de Manzanillo, provincia de Granma, Cuba.

Métodos de recolección de datos

El universo estuvo constituido por 82 registros de ingresos correspondientes a pacientes con diagnóstico de LES. Se seleccionaron 36 registros pertenecientes a 22 pacientes en los cuales no se recogieron antecedentes de enfermedades mixtas del tejido conectivo, infecciones agudas y crónicas, enfermedades hepáticas, enteropatías pierde proteínas, glomerulonefritis de causa no lúpica, tumores inmunológicos y desnutrición.

Variables estudiadas

Variables epidemiológicas: sexo biológico, color de la piel, edad al diagnóstico, edad al egreso, estadía hospitalaria, tiempo medio entre re-ingresos, tiempo con la enfermedad y número de abortos.

Variables referentes a las comorbilidades: cardiovasculares, neurológicas, respiratorias y endocrinometabólicas.

Variables clínicas: actividad del LES en el ingreso, valor de escala SLEDAI, artritis, exantema de reciente aparición, fiebre, proteinuria, leucopenia, trombocitopenia, pericarditis, psicosis, alteraciones de nervios craneales, hematuria, accidente vascular encefálico, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, frecuencia cardíaca media, índice de masa corporal, peso y talla.

Variables de laboratorio: fosfatasa alcalina, creatinina, glucemia, colesterol, triacilgliceroles, proteínas totales, albúmina sanguínea, globulinas sanguíneas, tasa de filtrado glomerular, hemoglobina, hematocrito, conteo de plaquetas, conteo de leucocitos y eritrosedimentación.

Criterios de estimación de actividad

En el seguimiento y estimación de la actividad se utilizaron los criterios de evaluación SLEDAI.(8)Se consideró negativa a una puntuación SLEDAI menor o igual a cuatro para los criterios clínicos de la escala. En el caso de los criterios de laboratorios, la presencia de cualquier alteración se consideró como positiva e indicadora de LES en actividad.

Análisis de laboratorio

Las variables correspondientes a la química sanguínea fueron cuantificadas por el analizador de química clínica Hitachi Cobas c-311, con métodos colorimétricos específicos y con el empleo de reactivos procedentes del Centro de Inmunoensayo sito en La Habana, Cuba. (Tabla 1)

La cantidad de proteínas en orina fue determinada por el analizador automatizado de bioquímica Mindray BS-200, con el reactivo de rojo de pirogalol.

La hemoglobina se cuantificó por el Hemoglobinómetro ERMA, mientras que la proporción volumétrica de eritrocitos en sangre se obtuvo por el HAEMATOKRIT 200. Las globulinas sanguíneas (GS) fueron determinadas por el test calculado, en el que GS = Proteínas totales – Albúmina plasmática.

La cantidad de proteínas en orina fue determinada por el analizador automatizado de bioquímica Mindray BS-200, con el reactivo de rojo de pirogalol.

La hemoglobina se cuantificó por el Hemoglobinómetro ERMA, mientras que la proporción volumétrica de eritrocitos en sangre se obtuvo por el HAEMATOKRIT 200. Las globulinas sanguíneas (GS) fueron determinadas por el test calculado, en el que GS = proteínas totales-albúmina plasmática.

Cálculo de Índices

Se utilizó la fórmula de CokroftGault,(9) en la que el índice de filtración glomerular (IFG) fue igual a: (140 - edad) * peso/ 72 * creatinina sérica (los valores obtenidos fueron convertidos en mg/dl por medio del factor de conversión para el sistema internacional).

Para el sexo femenino se ajustó la fórmula del IFG multiplicando el resultado por 0,85.

El cálculo del índice de masa corporal (IMC) se realizó por el método de Quelet, igual al peso (kg) / altura2 (m).

Procesamiento estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con el software StatisticalPackageforthe Social SciencesInc. V 25.0 (Chicago, IL, USA). La potencia estadística se evaluó según el cálculo del tamaño de la muestra, realizado con un margen de error estimado del 5 % y con un grado de confianza del 95%.

Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar la distribución no paramétrica de las variables continuas. En las determinaciones cuantitativas no paramétricas se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Las diferencias se consideraron significativas con un valor de p < 0,05.

Ética en la investigación

Se garantizó el anonimato y la confidencialidad durante el proceso de obtención de los datos según lo establecido en las normas éticas de la Declaración de Helsinki. No se empleó el consentimiento informado.

Resultados #

Predominó el sexo femenino (90 %) y el color de la piel mestiza (59,1 %). El tiempo promedio con la enfermedad desde el diagnóstico fue de 2,3 años, con una estadía hospitalaria media de 13 días. El 63,9 % de los ingresos correspondieron a pacientes con LES en actividad. Las comorbilidades más frecuentes fueron las cardiovasculares (hipertensión arterial) y las endocrinometabólicas (diabetes mellitus tipo 2). (Tabla 2)

El 48,2 % de los registros de ingresos correspondieron a pacientes a los que se les administró corticoesteroides, seguidos de cloroquina con el 26,8 %. (Tabla 3)

La artritis, la fiebre y el exantema de reciente aparición fueron los hallazgos más comunes en presencia de LES en actividad. (Tabla 4)

El índice de masa corporal ofreció diferencias significativas entre lupus en actividad y sin actividad (p=0,003). Se encontró que los pacientes con exacerbaciones de LES presentaron un peso menor (p=0,008), niveles de albúmina plasmática disminuidos (p=0,002), así como niveles de hemoglobina (p=0,000) y hematocrito (p=0,002) disminuidos. Por otra parte, los niveles de globulinas se encontraron incrementados (p=0,053) de conjunto con la eritrosedimentación (p=0,000). La razón albúmina/globulinas ofreció una marcada diferencia entre períodos de actividad y sin ella (p=0,002) fue menor durante los períodos activos del LES. Cabe destacar que los niveles de colesterol estuvieron incrementados en ambos grupos según valores de referencia del laboratorio. (Tabla 5)

Discusión #

Rees Francis y col.(5) en su estudio «Incidencia y prevalencia mundial del lupus eritematoso sistémico: revisión sistemática de estudios epidemiológicos» registran un incremento en el número de casos diagnosticados durante la etapa de la adolescencia y la adultez joven. Varios estudios (6),(7),(8),(9),(10) mostraron una mayor prevalencia del sexo femenino (91,6 % y 89 % respectivamente) y una edad media al diagnóstico de 31 a 32 años, ambos hallazgos concuerdan con esta investigación. El predominio marcado del sexo femenino se atribuyó inicialmente a las hormonas sexuales, sin embargo, datos recientes ponen en duda esta visión simplista y apuntan hacia factores genéticos y epigenéticos relacionados con varios polimorfismos nucleótido específicos asociados al LES. (11)

La incidencia de la enfermedad según el color de la piel demuestra variaciones en dependencia de la localización geográfica y composición étnica. Se destaca el color blanco en poblaciones de origen europeo, (12) el color mestizo en poblaciones de origen latinoamericano y el color negro en poblaciones africanas. (5) Estos hechos concuerdan con el presente estudio, al reportarse mayor incidencia del color de la piel mestizo.

El número de abortos tiende a elevarse en el LES, Galappatthy P y col.(13) así lo refieren en su estudio, en el cual las pérdidas fetales de gestantes diagnosticadas con lupus marcaron una significación estadística notoria (P < 0.001). Según varios estudios, (14),(15) los períodos de actividad lúpica incrementaron el riesgo de complicaciones en pacientes embarazadas, aunque este hecho no tuvo significación estadística notoria con el aborto. Este estudio reporta una elevada tasa de abortos en mujeres con diagnóstico de LES.

Otro aspecto representativo de la enfermedad es la presencia de comorbilidades, los autores Rúa-Figueroa y col.(10)refirieron una mayor incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y de hipertensión arterial, lo que concuerda con esta investigación.

Los corticoesteroides por su alta eficacia en el tratamiento del LES son los fármacos de mayor uso para mitigar los periodos de actividad de la enfermedad y a bajas dosis en periodos de remisión. (16),(17) Sus efectos secundarios de tipo dosis dependientes con mayor significación en los parámetros de laboratorios son la hiperglucemia y la hipercolesterolemia.(18) Algunos estudios (19),(20) reportan una incidencia del 35 % de hiperglucemia inducida por corticoterapia y un incremento en los niveles medios del colesterol total de 0,19 mmol/L tras un esquema de tratamiento con 10 mg de prednisolona al día.

Guibert-Toledano y col.(21) por su parte refieren una mayor incidencia de la hipercolesterolemia tras comparar la “Morbilidad cardiovascular y evaluación de aterosclerosis en pacientes con lupus eritematoso sistémico” con controles pareados por edad, sexo y grupo étnico (P=0.038). En el presente estudio no se encontró un incremento de los niveles de glucemia, pero sí se registraron mayores cifras en los niveles de colesterol. Estos hallazgos pueden guardar relación con los efectos del tratamiento a largo plazo con corticosteroides, aunque la literatura demuestra que la causa más probable sea multifactorial e implique un daño vascular directo derivado de los fenómenos inflamatorios asociados al LES. (18),(22)

La escala SLEDAI demostró ser de gran utilidad para la identificación de períodos de actividad lúpica. Similar a otros estudios, (7),(23) la artritis, la fiebre y el exantema de reciente aparición fueron las manifestaciones clínicas de mayor frecuencia.

El valor del índice de masa corporal (IMC) muestra una tendencia a elevarse en pacientes con LES, así como el aumento de los niveles de colesterol plasmático, tal y como lo demuestra el estudio de Campos-López Bertha y col.(17) Por otra parte, Schmajuk Gabriela y col.(24) refieren que un IMC elevado tiene una correlación directa con el incremento de la actividad en la enfermedad, resultados que no concuerdan con este estudio.

Jung Ju‐ Yang y col.(25) describen en su investigación, una mayor incidencia de la aterosclerosis en pacientes que registraron un IMC reducido, con un mayor acumulado de glucocorticoides durante 4 años. El rol de los glucocorticoides en la reducción de la inflamación y la disminución de la actividad lúpica puede producir los deseados efectos anti aterogénicos, aunque otros estudios(26),(27) han semostrado un papel promotor en la aparición de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, con la correspondiente elevación de los niveles de colesterol y lípidos en general.

Los hallazgos de un IMC incrementado en el caso de pacientes con LES sin actividad pueden guardar relación con el tratamiento de mantenimiento esteroideo, los cuales tienden a elevar el peso corporal por su estrecha relación con la regulación hormonal del metabolismo de los lípidos. (26)

La anemia y la disminución de la albúmina sérica intervienen en la estimación de la actividad inflamatoria. El hecho de que ambas reflejen más de un mecanismo provoca que su asociación con la inflamación sea compleja.(28)YuHaitao y col.(29) en su estudio “Valor predictivo del índice neutrófilos-linfocitos y la hemoglobina en el lupus eritematoso sistémico”, encontraron niveles bajos de hemoglobina durante períodos de actividad, correlacionados directamente con la respuesta inflamatoria presente en la enfermedad. Estos hallazgos concuerdan con este estudio. La anemia en el LES suele desarrollarse en el contexto de una inflamación sistémica, y se han descrito que los niveles bajos de hemoglobina son un indicador de enfermedad inflamatoria subclínica. (29) Sin embargo, la hemoglobina no se considera un marcador de respuesta de fase aguda a diferencia de la eritrosedimentación y la proteína C reactiva.

La eritrosedimentación (VSG) elevada está asociada a las exacerbaciones que se producen en el LES.(30) Aunque se trata de un marcador inespecífico de inflamación, parece ser un biomarcador útil para la evaluación de la actividad del LES. Dima A. y col.(31) describen que un punto de corte específico para la VSG es importante para el seguimiento de los pacientes, y se han propuesto niveles de hasta 25-30 mm/h como límite superior del rango normal. La adhesividad de los glóbulos rojos en el aumento de la VSG puede estar relacionada con muchos factores, entre ellos los niveles elevados de inmunoglobulina, una proteína C reactiva positiva, el colesterol y los triacilgliceroles, así como con la anemia, la albúmina baja y/o los niveles elevados de fibrinógeno. En relación con la proteína c reactiva y la VSG, se describen discrepancias para determinar presencia de infecciones y/o de actividad lúpica.(32)

En el subgrupo de pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas que albergan una brecha de globulina elevada, la VSG está casi siempre elevada; Stohl W et al.(33) refieren que el gap de globulina, el índice de albúmina/globulina y la VSG están estrechamente correlacionados (p < 0,001). Un gap de globulina de 4,0 g/dl se considera elevado, por lo que su presencia podría reducir la necesidad de la VSG para determinar la actividad de la enfermedad. Un gap de globulina anormalmente alto y un índice de albúmina/globulina anormalmente bajo, predijeron por separado una VSG elevada con notable precisión.(33)

Tras realizar esta investigación, los autores comentan acerca de las limitaciones del estudio. El pequeño tamaño de la muestra no permite absolutizar los resultados. No es posible estimar la actividad del LES en todos los pacientes con los parámetros de evaluación descritos, por lo que se requieren de criterios de inclusión específicos para garantizar la fiabilidad de los resultados, entre ellos la ausencia de:

• enfermedades mixtas del tejido conectivo.
• infecciones agudas y crónicas.
• enfermedades hepáticas.
• enteropatías pierde proteínas.
• tumores inmunológicos y desnutrición.
• Glomerulonefritis de causa no lúpica.

Conclusiones #

El índice de albúmina globulina invertido, los bajos niveles de hemoglobina, la reducción del peso y una eritrosedimentación elevada son hallazgos de laboratorio predictores de actividad en el LES. Conocer la utilidad del índice de albúmina globulina invertido y de la elevación en la eritrosedimentación para la predicción de exacerbaciones de la enfermedad, permiten reducir costes y mejorar la asistencia médica en el tratamiento a largo plazo del LES. Son necesarios nuevos estudios con muestras mayores e identificación de valores de cortes predictivos en los indicadores descritos para determinar actividad en el LES.

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